l’alcol e la cocaina

DIVULGAZIONE E INFORMAZIONE

La coesistenza di abuso-dipendenza da alcol e droghe è molto frequente, in particolare si è evidenziato uno stretto legame tra l’abuso-dipendenza da cocaina e da alcol.

Dalle ricerche effettuate negli USA dagli anni Novanta a oggi risulta che, tra il 30 e il 60% delle persone con dipendenza da cocaina, afferenti ai servizi preposti o indagate nella popolazione generale, presenta una dipendenza da alcol in atto al momento dell’indagine, mentre almeno il 60% risponde ai criteri per una diagnosi di dipendenza da alcol nel corso della vita (Carrol, 1993, 1998; Heil et al., 2001).
Anche in Italia le ricerche più recenti svolte presso i Servizi per le Dipendenze segnalano una percentuale importante delle situazioni di poliassunzione-poliabuso nei soggetti che richiedono un trattamento. Nelle fasce pre-adolescenziali, adolescenziali e dei giovani adulti le percentuali di consumatori che sperimentano l’uso di cocaina e alcol cresce e si avvicina al 30%. In alcuni casi si tratta di esperienze isolate, successivamente abbandonate. Ma il 75% dei consumatori di cocaina abituali usa anche l’alcol. In questa dipendenza hanno una grande importanza gli aspetti individuali soggettivi, che riguardano le caratteristiche di ogni persona, gli aspetti ambientali e sociali nei quali avvengono i consumi e che determinano modalità diverse di espressione comportamentale e di effetto percepito.
Le ricerche svolte sui nuovi consumi di cocaina hanno evidenziato due distinte classi di consumatori: i giovanissimi tra i 14 e i 20 anni, che la usano particolarmente per “divertirsi” nei fine-settimana e gli adulti tra i 30 ed i 45 anni, dall’operaio, al manager, all’intellettuale, che la utilizzano per aumentare la loro capacità produttiva.

CARATTERISTICHE E CONSEGUENZE DELL’USO ASSOCIATO

L’associazione di alcol e cocaina

L’alcol aumenta del 30% i livelli di cocaina presenti nel sangue. L’assunzione di alcol e cocaina contemporaneamente da origine ad una trasformazione a livello del metabolismo che genera una sostanza chiamata coca etilene. Esso raggiunge il picco ematico entro un’ora e mezza o due (assorbimento molto rapido nel sangue) e potenzia il rilascio di dopamina. In questo modo aumenta il rischio di morte per attacco cardiaco e si prolunga il tempo della sensazione euforica.
L’azione della cocaetilene sul cervello ha una durata superiore ed è più tossica delle due sostanze prese autonomamente. L’alcol aumenta la velocità degli effetti della cocaina, ma rende più difficile controllare la propria aggressività, le proprie paure o ansie. Il loro consumo contemporaneo può produrre effetti del tutto imprevedibili. La cocaetilene, che agisce con meccanismi farmacologici analoghi a quelli della cocaina, blocca il trasportatore della dopamina aumentando così le concentrazioni sinaptiche di questo neurotrasmettitore nelle vie dopaminergiche del cervello. A differenza della cocaina, la cocaetilene possiede un’azione euforizzante più marcata rispetto a quella della cocaina. La maggiore durata degli effetti della cocaina in casi di assunzione combinata con alcol sembra inoltre dipendere dalla lenta eliminazione della cocaetilene dal tessuto cerebrale. La tossicità della cocaetilene è comunque maggiore della cocaina. La cocaetilene possiede potenti effetti cardiotossici, inoltre l’accumulo e la lentezza del metabolismo della cocaetilene nel fegato sembrano avere effetti tossici sulle cellule epatiche. L’alcol assunto immediatamente prima della cocaina o contemporaneamente, ne esalta e prolunga l’effetto eccitante. Rispetto a quest’uso associato, si osserva soprattutto che la cocaina da sola incrementa una iperlucidità e una ipervigilianza razionali, emotivamente fredde, così distanzianti e distaccate da diventare fastidiose, mentre la presenza dell’alcol favorisce la convivialità, la simpatia e il dialogo loquace con altre persone. Le persone che assumono alcol e cocaina confidano all’inizio un miglioramento della loro capacità di mettersi in relazione con gli altri. Ma a mano a mano che la dipendenza aumenta questa aspettativa diventa illusoria. Quando la somministrazione della cocaina è contemporanea o immediatamente successiva l’assunzione di alcol, il livello ematico di cocaina aumenta del 30%, probabilmente a causa dell’inibizione competitiva del’alcol verso gli enzimi che metabolizzano anche la cocaina.

Le conseguenze mediche e psichiche

La cocaetilene contribuisce ad aumentare l’intensità e la durata del picco di euforia indotto dalla cocaina.
Sia l’alcol sia la cocaina aumentano gli effetti extraneuronali di dopamina e serotonina: questo effetto può portare a un deficit del controllo degli impulsi e quindi facilitare i comportamenti violenti. Gli effetti si manifestano più velocemente e persistono per più tempo, e la tossicità a carico del sistema neurocelebrale, del cuore e del fegato è più elevata. L’alcol rende più difficile controllare i risvolti prettamente psicotropi della sostanza (come ansia, fobia ed aggressività). La cocaina causa forte dipendenza psichica in chi ne fa uso. Dopo gli effetti di carattere eccitatorio, infatti, il consumatore di cocaina si sente spossato, stanco e completamente senza energie. Questo lo spinge a ripetere l’assunzione della droga per rivivere il benessere. Tale appagamento viene ricercato sebbene gli effetti negativi a livello psichico, reversibili e non, siano di primaria importanza.
In relazione alla frequenza di assunzione ed al contesto psico-ambientale, il soggetto dipendente dal consumo di cocaina modifica nel lungo termine e sempre più radicalmente la coscienza di sé e la percezione delle proprie azioni rispetto all’ambiente. Inoltre, la cocaina causa effetti sia di tipo psicotropo sui freni inibitori, sia di tipo fisiologico sulla libido e sulla capacità erettile negli uomini.
La dipendenza da cocaina, erroneamente ritenuta solo di tipo psicologico, ha anche un importante substrato fisico legato al neuroadattamento del sistema nervoso centrale ai suoi effetti. Studi recenti mostrano che le somministrazioni ripetute di cocaina distruggono selettivamente una parte del cervello (fascicolo retroflesso), con ripercussioni di tipo psicopatologico (psicosi, alterazioni della gratificazione). Oltre a questi danni del cervello, l’atto di “sniffare” determina un danneggiamento progressivo dei tessuti interni e dei capillari del naso, con riduzione notevole della capacità olfattiva. Può poi comportare frequenti perdite di sangue dal setto nasale, ulcere, perforazione delle cartilagini, con danni che possono portare alla necessità di interventi di chirurgia plastica. L’iperattivazione dell’apparato cardiovascolare, insieme alla vasocostrizione provocate dalla cocaina, sono causa di infarti ed ictus. L’uso di alcol e cocaina concomitante risulta essere associato a un maggiore rischio di morte improvvisa rispetto alla sola cocaina.
La cocaina, però, produce soprattutto danni a livello psichico. Il consumo prolungato, infatti, porta ad una progressiva modificazione dei tratti della personalità in senso paranoideo: prevale il sospetto, l’irritabilità, la sensazione di trovarsi in un ambiente ostile, fino, talvolta, al delirio paranoide. La cocaina, infatti, blocca il riassorbimento di noradrenalina e dopamina, causando un eccesso della disponibilità di queste sostanze eccitanti, che possono alterare il funzionamento del cervello facendo comparire disturbi spesso non distinguibili da quelli causati da una psicosi. Il cocainomane è convinto di essere spiato, perseguitato e in certi casi presenta allucinazioni (tipica la percezione di cimici che corrono sulla pelle, le “cocaine bugs” o allucinazioni visive denominate “bagliori della neve”). Frequenti sono gli attacchi di panico e uno stato di profonda depressione, che può durare anche alcune settimane. Ovviamente la reazione può essere influenzata da diversi fattori e sebbene l’uso di questa droga porti quasi sempre a modificare il comportamento del consumatore, si possono notare casi in cui pur non verificandosi attacchi di depressione o di panico, si osserva un’accentuazione di tratti patologici del soggetto stesso.
La cocaina si distingue da altre sostanze psicotrope in quanto induce nel soggetto che la assume una elevata sensazione di adattamento che ai ritmi di attività psico-fisica propri della società post-industriale e per il suo enorme grado di diffusione nelle società occidentali.

Diagnosi e trattamento

La dipendenza da alcol nei soggetti dipendenti da cocaina è troppo spesso sottovalutata e non identificata dagli operatori sanitari con delle conseguenze fallimentari sul trattamento complessivo.
I cocainomani con dipendenza da alcol riferiscono di bere in modo significativamente più elevato quando consumano cocaina rispetto a quando non la usano. Complessivamente i policonsumatori (alcol e cocaina) si possono ritenere pazienti con una maggiore gravità rispetto ai soli cocainomani, ma se l’alcoldipendenza viene identificata e trattata contestualmente all’uso di cocaina i miglioramenti nei trattamenti sono sovrapponibili a quelli dei cocainomani puri.
I soggetti con co-dipendenza di cocaina e alcol usano le due sostanze prevalentemente in contesti di socialità, insieme agli amici, al bar, al lavoro, in occasione di party e con partner sessuali, piuttosto che in situazioni di solitudine.
Questi soggetti riportano un numero più alto di relazioni sessuali non volute, consistenti in contatti sessuali non protetti rispetto a contagio sessuale, gravidanze indesiderate, sesso con più partner, pratiche sessuali pericolose nei confronti di se stessi o degli altri, per l’integrità della persona o la vita. Nel caso di queste doppie dipendenze si registrano alle volte disfunzioni sessuali con calo delle prestazioni e se le fantasie di prestazione sessuale eccezionali si confrontano con fallimenti nella performance, la frustrazione conseguente rischia di sfociare in agiti rabbiosi e distruttivi. I soggetti con co-dipendenza riferiscono comunque impulsi violenti con maggiore frequenza e intensità, così come gli atti di aggressività fisica da loro compiuti verso qualcuno, in confronto ai soggetti con la dipendenza da cocaina.
Normalmente i consumatori di cocaina e alcol nel corso dei colloqui con gli operatori sanitari ammettono l’uso della cocaina, spesso minimizzandola e non riferiscono l’uso problematico dell’ alcol, o ne fanno un accenno veloce. Questo si verifica soprattutto per due motivi: o perché lo ritengono privo di significato o perché l’alcol è considerato una sostanza piacevole di uso comune, dalla quale solo le persone deboli diventano dipendenti.
E’ fondamentale riuscire a:

  • soffermarsi sul rapporto del paziente con le diverse bevande alcoliche, le motivazioni e le conseguenze del consumo al fine di promuovere una consapevolezza realistica e critica;
  • rendere consapevole la persona del ruolo chiave dell’alcol nella cronicizzazione, nell’aggravamento e nelle recidive dell’abuso-dipendenza da cocaina.

Rispetto al trattamento farmacologico con disulfiram, questo farmaco deve essere somministrato con il consenso informato del paziente, da un familiare, o da un’altra persona di fiducia in rete con i curanti, o presso lo stesso presidio di cura per periodi di almeno tre mesi. Il disulfiram è approvato in ambito internazionale con l’indicazione ufficiale di trattamento avversivante per la dipendenza da alcol, e quindi somministrabile solo in condizione di astinenza dagli alcolici già in atto da almeno 24 ore.
Nei soggetti cocainomani che abusano o sono dipendenti da alcol, l’assunzione di disulfiram, oltre a procurare il vantaggio di attenuare il craving sia per la cocaina sia per l’alcol, assicura oltre alla sobrietà garantita dall’effetto deterrente verso l’alcol, alcuni ulteriori vantaggi: l’eliminazione di un potente stimolo alla ricaduta nella cocaina, la lucidità mentale necessaria per mettere in campo le facoltà di controllo inibitorio verso l’uso di entrambe le sostanze, l’eliminazione del rinforzo positivo all’uso della cocaina dovuto alla produzione di coca etilene. Accettare una terapia avversivante presuppone che il soggetto abbia raggiunto una fase di determinazione/azione verso la sobrietà che va verificata preliminariamente e nella maggior parte dei casi perseguita e costruita attraverso un intervento terapeutico di counseling motivazionale.
Rispetto al tipo di trattamento, quello più efficace per ottenere l’astinenza nel caso di dipendenza da alcol e cocaina sembra essere quello che presuppone l’associazione di disulfiram con le psicoterapie attive, fondate sui diversi approcci cognitivi. Con il termine terapia cognitivo comportamentale ci si riferisce ad un trattamento psicoterapeutico caratterizzato da una pluralità di modelli, strategie e tecniche fra loro coerenti che vengono integrate in modo flessibile. La terapia individuale può essere affiancata da interventi di gruppo di tipo psicoeducativo, in cui si affrontano e discutono temi inerenti l’uso di cocaina e/o problemi ad esso correlati, e/o da training di abilità specifici volti allo sviluppo di competenze come l’assertività, l’autostima, l’autocontrollo, il problem solving, etc.
L’alcol, oltre al ruolo di vera e propria dipendenza, rispetto alla cocaina può avere anche la funzione di modulatore. In tal senso viene usato per potenziare e prolungare l’effetto della cocaina e/o ristabilire una situazione emotiva di quiete dopo la tempesta. In questo caso non si parla di vera e propria dipendenza da alcol ma di bere problematico.

RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI